Trynke Seubers van Fytac en Jeannette Bensink van FysioZwolle.
Hoe zorg je ervoor dat kwetsbare ouderen vanuit het ziekenhuis doorverwezen worden naar de juiste paramedisch specialist, zoals een fysio-, ergo-, geriatriefysiotherapeut of diëtist? Dit is de hamvraag waarover Jeannette Bensink, praktijkmanager bij FysioZwolle, en Trynke Seubers, fysiotherapeut en geriatriefysiotherapeut bij Fytac, zich al lange tijd buigen. Sinds het begin van hun werkzaamheden in Meppel en Zwolle zijn ze ervan overtuigd dat de zorg voor thuiswonende, kwetsbare patiënten veelal multidisciplinair vormgegeven moet worden. Daarbij is samenwerking met andere zorg- en welzijnspartners in de eerste lijn erg belangrijk, maar ook de samenwerking tussen de tweede en de eerste lijn.
Valrisico verkleinen
Trynke: ‘Als een kwetsbare oudere uit het ziekenhuis wordt ontslagen, zien wij als fysiotherapeuten die vaak niet. Of pas na 4 of 5 weken nadat ze thuis zijn gekomen. Dat is heel jammer. Want we weten ook dat elke oudere die in het ziekenhuis heeft gelegen, de eerste 3 maanden na ontslag een verhoogd valrisico heeft. Dat risico wil je verkleinen om zo te voorkomen dat ze weer in het ziekenhuis belanden. Beweging is hierbij essentieel.’
Binnen Isala worden patiënten gestimuleerd om voldoende te bewegen, wat Jeannette en Trynke positief vinden. Wat ze verder zien, is dat mensen die in het ziekenhuis fysiotherapie krijgen, na ontslag worden doorverwezen naar een fysiotherapeut. ‘Maar komen ze dan wel bij de juiste persoon?', vraagt Jeannette zich af. ‘De een heeft een ergotherapeut nodig, de ander een geriatriefysiotherapeut. En voor wat betreft de ouderen die in het ziekenhuis geen fysiotherapie krijgen, maar wel een verhoogd valrisico hebben: hoe brengen we die in kaart zodat we kunnen monitoren of ze hun gewone dagelijkse activiteiten zoals voor de opname weer kunnen hervatten?’
Eerder betrokken
Met andere woorden, er ontbreekt een schakel in het stroomschema. Het is volgens Jeannette en Trynke goed om paramedici, waaronder fysiotherapeuten, sneller in het stroomschema te brengen. Liefst nog voor ontslag uit het ziekenhuis. 'Ergotherapeuten hebben bijvoorbeeld handige tools voor het aantrekken van steunkousen', weet Trynke. ‘Waarom beginnen we daar in het ziekenhuis al niet mee? In plaats van dat de verpleegkundige de steunkousen aantrekt, leer het de patiënt weer zelf te doen. Of betrek de ergotherapeut erbij die ook na ontslag de ergotherapeut van die persoon blijft. ’
Het zou ook al veel schelen als fysiotherapeuten de cliënt na ontslag in ieder geval één keer hebben gezien en gesproken, gaat Trynke verder. ‘Zodat je de thuissituatie kunt beoordelen: hoe veilig is het er, zijn een ergotherapeut of hulpmiddelen nodig? En wat heeft een patiënt nodig om het weer zelf te doen? Dit is belangrijk voor de persoon zelf. Daarnaast ontlast je daarmee ook de thuiszorg en, zoals gezegd, verklein je de kans dat iemand valt en opnieuw in het ziekenhuis belandt.’
Coördinatiepunt
Ideeën zijn er dus wel, al weten de twee niet precies hoe die vormgegeven kunnen worden. Al filosoferend vallen de woorden “triage” en “centraal, onafhankelijk coördinatiepunt”. ‘Een punt waar ze weten: deze meneer of mevrouw moet na ontslag uit het ziekenhuis gebeld worden door díe geriatriefysiotherapeut in dat dorp of in die wijk', legt Jeannette uit. ‘En natuurlijk gaan we altijd uit van eigen regie en zelf beslissen. Maar we zien gewoon dat ouderen die vanuit het ziekenhuis een verwijsbrief voor de fysiotherapeut krijgen, daar vaak niets mee doen of bij de verkeerde paramedicus terechtkomen.’ Trynke: ‘Dat is al helemaal het geval bij de ouderen die cognitief achteruitgaan.’
Mooie basis
Wat in ieder geval nodig is om goed samen te kunnen werken ten behoeve van de patiënt, is een digitaal triagesysteem dat voor iedereen inzichtelijk is. ‘We zijn er nog niet over uit hoe je dat goed voor elkaar kunt krijgen’, geeft Jeannette toe. ‘Tegelijk merk ik dat er al veel is uitgewerkt, zeker binnen Isala zelf. Alleen is de eerste lijn daar nog niet helemaal in meegenomen. Ook wel logisch, want je wilt het eerst in het ziekenhuis zelf goed hebben staan voordat je het verder gaat uitbouwen. Ik denk dat er een mooie basis ligt binnen Isala en dat er een voorzichtige transitie naar de eerste lijn plaatsvindt. Naar de paramedici, maar ook naar de huisarts en thuiszorg. Dat is belangrijk. We moeten met z’n allen samenwerken om ervoor te zorgen dat iemand zo lang mogelijk zelfstandig thuis kan blijven wonen en weer zo veel mogelijk zelfredzaam wordt. Ik vind het heel gaaf dat die transitie nu op gang komt.’
Juiste bouwstenen
Een concrete route om de doelen te bereiken is er dus nog niet, maar het vertrouwen dat die er gaat komen wél. Alle bouwstenen zijn er, alleen moeten ze nog op de juiste manier gestapeld worden. 'Dit kost alleen tijd omdat er veel verschillende partijen bij betrokken zijn', zegt Jeannette. ‘Alle partijen spreken een andere taal. Je moet elkaar gaan snappen, want het ziekenhuis werkt anders dan de eerste lijn. Dat betekent: veel praten, veel luisteren, veel brainstormen en uiteindelijk ook gewoon doen. Hoe kunnen we er samen voor zorgen dat de mensen op de goede plek belanden? Wat heeft het ziekenhuis nodig? Wat hebben wij nodig? En vooral: wat heeft de cliënt nodig?’
Hoe lang het zou duren voor er passende oplossingen zijn? ‘Binnen 2 jaar zou het moeten kunnen’, vermoedt Trynke. ‘Isala is al heel ver om het intern goed te regelen en dan volgt de uitstroom naar de eerste lijn. Soms is het moeilijk een bepaalde datum erop te zetten, maar als er al wat geregeld wordt is dat alleen maar mooi. Want het komt de cliënt uiteindelijk ten goede. Ik denk dat dat heel erg belangrijk is, want je wilt die heropname weer voorkomen.'
Groot enthousiasme
Zoals gezegd: Jeannette en Trynke zijn al lange tijd hierbij betrokken. Dat blijven ze vol energie doen. Ze hebben er plezier in. ‘Het netwerken vind ik mooi', vertelt Trynke. ‘We leren nu ook mensen binnen Isala kennen. Als je elkaar kent, heb je kortere lijntjes.’ Die mening deelt Jeannette: ‘Er zijn hier mensen bij betrokken die allemaal super enthousiast zijn om het voor de mensen goed te regelen. En daar krijg ik energie van.’
Trynke: ‘Uiteindelijk doen we het allemaal voor de cliënt, zodat die langer thuis kan wonen en meer eigen regie houdt. Al is het maar 2 of 3 maanden. Dan heb je al succes bereikt.’
Fytac, FysioZwolle, Huisartsen Dokter Drenthe, Noorderboog, Icare, Beter Thuis Wonen/De Wijkzorg, zorggroep Oude en Nieuwe Land, ZZWD, Buurtzorg, gemeente Meppel en Isala trekken al geruime tijd met elkaar op. Ze hebben een gezamenlijk doel: de kwaliteit van leven van (kwetsbare) ouderen in de regio Meppel bevorderen en het beschikbaar houden van zorg. Dit doen ze door het geven van de juiste zorg op het juiste moment. In de eigen, vertrouwde omgeving als het kan en in het ziekenhuis als dat moet.Dit sluit aan op het Integraal Zorgakkoord (IZA).
